1. ด้านสัมพันธภาพ
1) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีการแสดงออกที่สื่อถึงความรักและความเอาใจใส่ในชีวิตประจำวันหรือไม่
2) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีการช่วยเหลือแบ่งเบาภาระงานบ้านซึ่งกันและกันหรือไม่
3) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีการทำกิจวัตรประจำวันร่วมกันหรือไม่
4) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีการพูดคุยหรือรับฟังซึ่งกันและกันหรือไม่
5) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีการยอมรับความคิดเห็นที่แตกต่างกันหรือไม่
6) สมาชิกในครอบครัวของท่านเคารพความเป็นส่วนตัวของแต่ละคนใช่หรือไม่
7) สมาชิกในครอบครัวมีการพูดจาต่อกันด้วยดีและใช้เหตุผลหรือไม่
8) สมาชิกในครอบครัวมีโอกาสท้วงติง แสดงความคิดเห็นและให้คำแนะนำต่อกันหรือไม่
9) สมาชิกในครอบครัวแสดงความชื่นชมและเห็นคุณค่าซึ่งกันและกันใช่หรือไม่
10) สมาชิกในครอบครัวของท่านเอาใจใส่และดูแลซึ่งกันและกันใช่หรือไม่
11) เมื่อมีปัญหา สมาชิกในครอบครัวของท่านสามารถหาทางออกโดยไม่ทำร้ายตนเอง หรือผู้อื่นหรือสิ่งของใช่หรือไม่
12) เมื่อมีความขัดแย้งในครอบครัว สมาชิกในครอบครัวของท่านไม่ทำร้ายจิตใจด้วยคำพูด ละเลย เพิกเฉย ทอดทิ้ง ใช่หรือไม่
13) สมาชิกในครอบครัวไว้วางใจที่จะเล่าเรื่องต่างๆที่เกิดขึ้นใช่หรือไม่
14) สมาชิกในครอบครัวไม่ใช้อำนาจเหนือกันและกันด้วยการบังคับ ขู่ หรือออกคำสั่ง ใช่หรือไม่
15) สมาชิกในครอบครัวร่วมกันตัดสินใจเรื่องสำคัญต่างๆ ในครอบครัวใช่หรือไม่
16) สมาชิกในครอบครัวร่วมกันแก้ปัญหาข้อขัดแย้งด้วยเหตุผลใช่หรือไม่
17) เมื่อมีความขัดแย้ง สมาชิกในครอบครัวมีการทำร้ายร่างกายกัน ใช่หรือไม่
2. ด้านการทำบทบาทหน้าที่ของครอบครัว
1) สมาชิกในครอบครัวของท่านรู้และทำหน้าที่ตามบทบาทของตนเองอย่างเหมาะสมใช่หรือไม่
2) ครอบครัวเลี้ยงดูสมาชิกแต่ละช่วงวัยได้อย่างเหมาะสมใช่หรือไม่
3) สมาชิกในครอบครัวมีการดูแล และใส่ใจ ความปลอดภัยของสมาชิกทุกคนใช่หรือไม่
4) สมาชิกในครอบครัวมีการรักษาและสืบทอดธรรมเนียมปฏิบัติต่างๆ ของครอบครัวหรือไม่
5) สมาชิกในครอบครัวมีการใช้คุณธรรมสำคัญในการดำเนินชีวิต คือ ความซื่อสัตย์ ความขยันหมั่นเพียร ความพอเพียง ความมีวินัยและความเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่หรือไม่
6) ครอบครัวมีการปฏิบัติตนเป็นแบบอย่างที่ดีให้แก่สมาชิกในครอบครัวใช่หรือไม่
3. ด้านการพึ่งตนเอง
ด้านที่ 1 การพึ่งตนเองด้านเศรษฐกิจ
1) สมาชิกในครอบครัวของท่านสามารถหารายได้มาเลี้ยงดูตนเองและ/หรือจุนเจือครอบครัวได้ใช่หรือไม่
2) ครอบครัวของท่านมีรายได้มากกว่ารายจ่ายใช่หรือไม่
3) ครอบครัวท่านมีการทำบัญชีรายรับ-รายจ่ายของครอบครัวหรือไม่
4) ครอบครัวท่านมีอาชีพที่มั่นคงใช่หรือไม่
5) ครอบครัวท่านมีการเสี่ยงโชคหรือไม่
6) ครอบครัวท่านมีการออมในรูปแบบต่างๆ ใช่หรือไม่
7) ครอบครัวท่านมีหนี้สินหรือไม่
8) เมื่อครอบครัวมีหนี้สิน ครอบครัวท่านสามารถชำระหนี้ได้ ใช่หรือไม่
9) ครอบครัวท่านมีที่อยู่อาศัยเป็นของตนเอง ใช่หรือไม่
ด้านที่ 2 การพึ่งตนเองด้านสุขภาพ
1) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีสิทธิได้รับหลักประกันสุขภาพหรือสิทธิการรักษาพยาบาลใช่หรือไม่
2) ครอบครัวสามารถดูแลสุขภาพเบื้องต้นทั้งทางร่างกายและจิตใจของสมาชิกในครอบครัวใช่หรือไม่
3) ครอบครัวมีความรู้และเข้าถึงบริการด้านสุขภาพในสถานพยาบาลเมื่อจำเป็นใช่หรือไม่
4) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีพฤติกรรมหลีกเลี่ยงภาวะเสี่ยงต่างๆ ทั้งทางสุขภาพ หรือการดำรงชีวิตใช่หรือไม่
5) ครอบครัวมีการป้องกันความเสี่ยงจากการมีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสมใช่หรือไม่
6) ครอบครัวสามารถดูแลสมาชิกที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ใช่หรือไม่
ด้านที่ 3 การพึ่งตนเองด้านข้อมูลข่าวสารและการเรียนรู้
1) สมาชิกในครอบครัวมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารระหว่างคนในครอบครัวและกับคนในชุมชนหรือไม่
2) สมาชิกในครอบครัวมีการนำข้อมูลข่าวสาร/ความรู้ไปใช้ประโยชน์ในชีวิตประจำวันของตนเองและครอบครัวหรือไม่
3) สมาชิกในครอบครัวได้รับและเรียนรู้ข้อมูลข่าวสารเรื่องสำคัญที่เกี่ยวกับครอบครัวหรือไม่
4) สมาชิกในครอบครัวของท่านที่มีอายุตั้งแต่ 16 – 25 ปี ได้รับการศึกษาทุกคนหรือไม่
4. ด้านทุนทางสังคม
1) สมาชิกในครอบครัวมีความสัมพันธ์ที่ดีและการได้รับการยอมรับจากเพื่อนบ้านใช่หรือไม่
2) สมาชิกในครอบครัวมีการช่วยเหลือเกื้อกูลกันระหว่างเครือญาติใช่หรือไม่
3) สมาชิกในครอบครัวของท่านรู้สึกปลอดภัยและไว้ใจซึ่งกันและกันภายในครอบครัวใช่หรือไม่
4) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีส่วนร่วมในการป้องกันปัญหาอาชญากรรมในชุมชนใช่หรือไม่
5) สมาชิกในครอบครัวของท่านเข้าร่วมเป็นสมาชิกกลุ่มต่างๆ ในสังคมใช่หรือไม่
6) สมาชิกในครอบครัวของท่านมีส่วนร่วมในกิจกรรมพัฒนาคุณภาพชีวิตในชุมชนใช่หรือไม่
7) ครอบครัวมีการอบรมให้สมาชิกในครอบครัวใช้สิ่งของสาธารณะหรือพื้นที่สาธารณะในชุมชนอย่างระมัดระวังและมีความรับผิดชอบหรือไม่
5. ด้านการหลีกเลี่ยงภาวะเสี่ยงและการปรับตัวได้ในภาวะยากลำบาก
1) ครอบครัวท่านมีการเตรียมพร้อมรับมือกับภาวะยากลำบากในด้านต่างๆ หรือไม่
2) เมื่อเกิดภาวะวิกฤติ ครอบครัวท่านช่วยกันแก้ไขปัญหาใช่หรือไม่
3) เมื่อเกิดภาวะวิกฤติ ครอบครัวท่านสามารถปรับตัวและฟื้นตัวได้ใช่หรือไม่
4) สมาชิกในครอบครัวของท่านเข้าร่วมกิจกรรมเพื่อเตรียมความพร้อมในการป้องกันปัญหาสังคมใช่หรือไม่
5) ครอบครัวท่านเข้าร่วมกิจกรรมเพื่อเตรียมความพร้อมในการป้องกันปัญหาภัยพิบัติต่างๆ ใช่หรือไม่
6) ครอบครัวท่านมีการทำประกันชีวิต/ประกันภัย/ประกันอุบัติเหตุ หรือไม่
7) ครอบครัวท่านมีพ่อหรือแม่เลี้ยงเดี่ยวใช่หรือไม่